諮詢╱李苑玲（臺大醫院牙科部主治醫師、臺大牙醫專業學院牙醫學系助理教授）
撰稿╱黃倩茹
就讀國小的宜樺，有一天一直向媽媽說自己的牙齒好痛，痛到受不了，媽媽初步檢查宜樺的牙齒，沒看到蛀牙的跡象。緊急前往牙科門診，經牙醫師徹底檢查之後，發現宜樺的牙齒表面上看起來沒有蛀牙，卻有一個極小的孔洞，照Ｘ光發現，實際上裡頭已經蛀得很嚴重，影響到牙髓神經了，難怪宜樺牙齒痛到受不了。
牙齒由露出的牙冠和埋在骨頭裡的牙根所構成，牙冠的外部是由琺瑯質、象牙質組成的硬組織，在硬組織的裡面，每一顆牙齒都有一個由牙冠延伸到牙根的牙髓腔，裡面有神經、血管、細胞等活組織，在牙根的尾端有一個「根尖孔」，透過根尖孔，神經、血管從骨頭進入牙髓，供應牙髓內活組織的養分。而牙根藉由牙周韌帶與周圍的骨頭連在一起，我們稱之為「牙周組織」。
牙齒由露出的牙冠和埋在骨頭裡的牙根所構成，牙冠的外部是由琺瑯質、象牙質組成的硬組織，在硬組織的裡面，每一顆牙齒都有一個由牙冠延伸到牙根的牙髓腔，裡面有神經、血管、細胞等活組織，在牙根的尾端有一個「根尖孔」，透過根尖孔，神經、血管從骨頭進入牙髓，供應牙髓內活組織的養分。而牙根藉由牙周韌帶與周圍的骨頭連在一起，我們稱之為「牙周組織」。
牙髓問題與牙周感染 兩大主因
引起牙痛的原因，其一是蛀牙對硬組織的傷害，或是外力撞擊對牙齒造成傷害，然後對牙髓腔內的活組織造成刺激而產生疼痛的情況。俗語常說「牙痛不是病，痛起來要人命」的那種疼痛，大部分指的是蛀牙或牙齒斷裂引發的疼痛，這類型的疼痛是因為牙髓腔裡面開始發炎，一連串的機制導致神經發炎而感到疼痛。這種「尖銳的抽痛」會令人坐立難安、吃睡不得，不過在急性期之後，等到牙髓腔內部的神經全部死掉之後，劇烈疼痛的感覺會隨之下降，轉為慢性疼痛。
有時候，病人的蛀牙不一定用肉眼看得出來，或許外觀上看起來沒有蛀牙，只是有一點黑黑的，但是透過Ｘ光顯示，裡面其實已經蛀一個大洞了。這種情形特別容易發生在溝縫很深的臼齒，或是牙齒與牙齒之間的鄰接面。
另一種牙痛是從牙齒的周圍組織來的，像是骨頭、牙肉的破壞造成感染，此時病人會感覺牙齒浮浮的，相較於牙髓發炎引起的尖銳疼痛，牙周引起的疼痛比較溫和。
「咬痛」是判斷裂齒就醫的關鍵
牙齒裂了，也是引發牙痛的原因之一。如果去回溯病人的病史，會發現裂齒通常與曾經咬到某個硬物，或是曾經受到撞擊有關係，另一種可能是病人長期喜歡吃硬的東西，咬久了牙齒出現裂紋。
不過，不是每一顆裂齒都需要醫療處置，當出現「咬痛」的臨床症狀時，才需要就醫。如果只是裂在琺瑯質，即便肉眼看到有裂紋，但沒有臨床症狀，可以持續觀察、暫時不需醫療處置；如果裂得比較深，到達象牙質，病人就開始會有症狀，最明顯的是當咬到某個位置，病人會有明顯疼痛的感覺，因為「咬」的力量會使裂痕打開、造成刺激，在咬的當下很痛，過一下子就好了，但日後每次那顆牙齒只要一咬到特定位置，就會開始痛。
當裂紋一直受到咬的力量不斷刺激，裂紋會越來越大、越深，一旦裂紋接近牙髓神經，就會出現神經發炎的症狀。
受限於Ｘ光射線的方向，某些角度的裂紋Ｘ光片不一定看得出來。當病人出現「咬痛」的臨床症狀時，牙醫師會用染色的方式，幫助確認裂紋的位置與深度。此外，現在有一種高解析度的「椎狀射束電腦斷層掃描」，其3D立體結構的影像，可以幫助牙醫師做裂齒的診斷，不過牙醫師的經驗與判斷能力仍是診斷裂齒的關鍵。
另一種疼痛可能的原因是牙根斷裂。牙根斷裂大部分發生在做過根管治療的牙齒上。由於做過根管治療的牙齒，牙冠的破壞程度較大，即使做了牙套，如果病人又喜好吃硬物，會造成力量集中在牙根處，久了之後牙根裂掉，產生症狀引起牙痛。不過有一點比較特別的是，好吃檳榔的族群，或是牙齒磨耗很嚴重的病人，可能會發生「活髓牙」的牙根斷裂，在研究中推測這些病人咬的使力很大，時間久了，牙根負荷不了，就從牙根裂掉。
牙根斷裂在診斷上有其困難度，Ｘ光片也不一定看得出來，通常都是到了有一定的嚴重性，才會發現是牙根斷裂的問題。
阻生齒、咬合傷害 也會痛
對成年人而言，阻生齒，也就是「智齒」，也是常引發疼痛的原因。當智齒橫躺時，特別容易藏污納垢，而引起周圍組織發炎、感染，帶來疼痛。
至於咬合傷害，比較容易發生在剛做好牙套，或是剛補過牙的病人身上。在做牙套或補牙時，通常所修復的牙冠外形可能多少會有一點點差距，大部分的病人都可以適應這樣的微小差別，不過在一些上下牙齒對咬的很密合的病人，牙冠外形的差異可能會使得下巴在運動時，造成上面和下面的牙齒發生碰撞的情形。這些撞擊都是輕微的，但是持續不斷的輕微撞擊，最後也會產生傷害，造成疼痛。此時就要回到牙科門診，請牙醫師重新檢視牙齒咬合的滑動路徑。
發炎侷限在牙髓 哪一顆牙齒痛？難判斷
有時候，病人會感覺牙齒好痛，但卻無法明確指出是哪一顆牙齒在作怪。最主要的原因是牙髓組織沒有能夠確認位置的「本體感覺受器」，只有當感染已經延伸到具有本體感覺受器的牙周組織，病人才能明確指出疼痛的位置。
所以當發炎反應侷限在牙髓組織時，病人可能只知道左邊或右邊痛，沒有辦法確定哪一顆牙齒，因此牙醫師會把可能有問題的牙齒依序隔絕起來，給予刺激、誘發疼痛，判斷病人可能是哪一顆牙齒出問題，再加上Ｘ光與病史的詢問，通常可以找到引發牙痛的原因。
牙痛如何緩解？
現在的牙科門診都需要預約，不見得能馬上看診，如果不幸發生牙痛情形，除了服用止痛藥暫時止痛外，就只能多休息提升免疫力、拒絕刺激性飲食，來防止發炎反應更加劇烈。對於牙周化膿引起的疼痛，可以用溫鹽水漱口加速新陳代謝，使發炎反應加速消滅；不過對於牙髓引起的疼痛，就只能靠牙醫師的處置才能緩解，否則就是要等急性期度過，牙髓腔內組織死掉後，疼痛才會減緩。
由於牙髓腔是一個密閉空間，內部組織發炎時，腔室內的壓力會急劇上升，造成劇烈的疼痛，這個時候只有由牙醫師打開腔室，清掉受感染的組織，才會舒緩疼痛。要提醒的是，牙髓引起的疼痛即便度過急性期、疼痛減緩，也一定要找牙醫師做處理，否則問題會持續惡化。
感覺牙痛，病因不見得是牙齒！
在臨床上有一些病人，因牙痛前來門診，可是牙醫師排除了各種引發牙齒疼痛的可能，還是找不出原因，這時候有可能是顏面部的肌肉筋膜炎、鼻竇炎，或是三叉神經炎。
人體的顏面部有許多肌肉，這些肌肉控制我們下巴的運動，就像是跑步的時候小腿肌肉用力過度發生抽筋，顏面部的肌肉也會抽筋、發炎。有些病人除了牙齒痛，肌肉也會痛，但有些病人會覺得是單純牙齒痛，需要找顳顎關節專科的醫師做鑑別診斷，找出真正的原因並進行合適的處置。當然病人也要配合改變飲食習慣，一段時間改吃軟的食物，並在患部熱敷。
有些人是鼻竇腫脹，覺得上排牙齒疼痛，但也有可能是牙齒感染引起鼻竇發炎，一旦鼻竇發炎就需要耳鼻喉科醫師的診斷。
另一種可能是出現在顏面部的三叉神經炎，由於疼痛在顏面部，常會讓病人誤以為是牙齒痛，實則不然。當牙醫師懷疑是三叉神經炎時，就會轉介到神經內科，通常醫師會先開立治療神經炎的藥物，此時無需牙科介入處置。
張文信醫師提醒您，牙齒疼痛不輕忽，找專業醫師評估最準確！
